食べるたびに下痢してしまう、いつも便がゆるくて塊になりにくい、急にお腹が痛くなり一日何度もトイレに駆け込む、など慢性的に下痢が続いてしまう悩みを持っている方、少なくありません。
このような症状は、ストレスなどで症状が増悪したり、薬局で下痢止めや整腸剤を買っても症状が変わらない、病院を受診しても原因が分からずいっこうに良くならないことがあります。
症状が軽くても慢性的に下痢が続く場合、重大な病気が隠れていることがあるため、自分で判断せず、消化器の専門家を受診して診察を受けることが大切です。
また、重大な病気ではなくても、食生活を見直すことで大きく改善したりすることがあります。
処方されたお薬を飲んでいても、なかなか期待した通りに症状が改善されない、便がゆるくなったり、硬くなったり不安定だという方に特にお読みいただきたい内容です。
血便・発熱・腹痛を伴う場合は必ず医療機関を受診する
血便、発熱、腹痛を伴う場合や、体重減少などの警告症状（＊）がある場合は、重大な病気が隠れていることがあるため、必ず消化器専門の検査の可能な医療機関の受診が必要です。
また、50歳以上で症状が出現した方、大腸がんなどの特定の病気がご家族や自分の既往にある方は、危険因子として捉え、積極的に検査を受けることをお勧めします。
＊「警告症状・徴候」とは、「発熱、関節痛、血便、６か月以内の予期せぬ３kg以上の体重減少、異常な身体所見（腹部主流の触知、腹部の波動、直腸診による腫瘤の触知、血液の付着など）を代表とする、器質的疾患を示唆する症状と徴候」
機能性消化管疾患診療ガイドライン2020 過敏性腸症候群（IBS）改定第2版
腸や胃の検査を既に受けて，問題ないと言われているのならば、次の項目は読み飛ばして構いません。
その次の記事「内臓には問題が見つからないもの（機能的疾患）」にジャンプしてください。
腸そのものに問題のあるもの（器質的疾患）
まずは、主に腸などの内臓に下痢の原因になっている病気がある場合です。
この病気のことを、医療者は器質的疾患とよび、炎症や腫瘍のことを指します。
これらの多くは、大腸の内視鏡検査やＣＴなどで診断されます。
以下に器質的疾患の代表例を示します。
潰瘍性大腸炎
粘膜の炎症が直腸に始まり、これが口側の結腸に広がっていく慢性の病気です。
日本でも年々罹患者数が増加している炎症性腸疾患（IBD）の一つです。
症状は、単に下痢が続き、軽い腹痛を自覚する程度から始まります。
この程度ならば多くの人は気にしませんが、次第に腹痛や出血が混じるようになり、医療機関を訪れます。
急激に進行して、腹痛や下血が酷くなるケースもあり、その場合は入院して治療が必要です。
内科的な治療で効果がなく、下血が酷くなる場合、輸血を要するようになったり、救命のため大腸を全部切除せざるを得ない場合もあります。
免疫がかかわっていることは分かっていますが、原因は未だ解明されていません。
幸いいろいろな治療薬が開発されており、治療選択肢は増えていますが、いまだ治療方法が確立されていない難病です。
クローン病
消化管のどこにでも炎症が生じて、粘膜のただれや潰瘍が生じる病気です。
よく冒されるところは、回腸末端（大腸に近い小腸）で、比較的若い年齢で発症し、腹痛や発熱を伴うことが多いです。
大腸の病変の場合は、下痢や排便回数が多くなることがあり、本人や親御さんから「以前からお腹が弱いんです」と表現されることも多いです。
また、肛門付近の炎症から、肛門周囲が化膿して膿が溜まったり（肛門周囲膿瘍）、それが破れて痔瘻になるようなケースが少なくありません。このような症状の方は、肛門科を受診して診断に至る場合もあります。
放置すると腸に孔が空いて腹膜炎を生じたり、膀胱などほかの臓器と孔がつながったり、お腹の中に膿が溜まって高熱が出たりするようなこともあり得ます。
これも免疫が深く関与していることは分かっていますが、根本的な治療法が確立していない炎症性腸疾患（IBD）の一つです。
大腸がん
意外と思われるかもしれませんが、大腸がんが下痢の原因になっていることがあります。
大腸で特に直腸や直腸に近い結腸に、通過障害を伴うような進行したがんが発生している場合、下痢が続くことがあるので注意が必要です。
この場合、便がどろどろとした状態のままでないと肛門に到達しないため、バナナのようなキレイな形をした便が形成されません。
便が出ない日もあるけれども、出るときは必ず下痢で、時々便に血が混じるという場合、特に通過障害を伴うがんの可能性があります。
最近みるみる痩せてきたとか、50歳以上で、家族歴のある方、運動不足、肥満、アルコールやタバコをたしなむ人は、大腸がんのリスクが高まるため検査が必要です。
適切な時期に診断がつけば、大腸がんは根治手術ができる病気です。
もちろん多くの方は、がんとは無関係なことが多いのですが、がんを放置すると進行して大腸閉塞を発症したりするため、人工肛門をつくらなければならないこともあります。
また、肝臓や肺に転移をきたしたりして、治療が難しくなるため早めの検査が必要です。
気になる症状がある場合、必ず大腸内視鏡検査のできる医療機関を受診しましょう。
慢性膵炎
消化酵素をつくる働きのある膵臓の機能（外分泌機能）が弱ってくると、消化か不十分になり、下痢の原因になることがあります。
脂肪や糖分が充分に消化されないまま大腸に到達すると、これらが刺激になり下痢になるのです。
便を観察すると、食べた食物の形が目立ったり、水に油が浮いていたりする場合（脂肪便）があります。
これらは、消化不良の特徴で、特に膵臓機能の低下が疑われます。
膵臓は上腹部〜左の背中側に張り付くように存在するため、みぞおちや背中の痛みを感じている場合があります。
しかし、急性膵炎ほど激しい症状ではないため、放置されていることがあるのです。
慢性膵炎では、インスリンなど血糖をコントロールするホルモンを分泌する機能（内分泌機能）も衰えるため、糖尿病を発症していることもあり注意が必要です。
膵臓の機能低下による下痢は、病院で消化酵素剤を処方してもらうことで症状が改善します。
一方で慢性膵炎は、膵臓がんのリスク因子でもあるため、ＣＴや超音波など画像による定期的な検査を受けておくことも重要です。
症状が大したことないからと放置せず、専門の担当医師に定期的に診てもらいましょう。
内臓には問題が見つからないもの（機能的疾患）
お腹の不調がありながら、検査を行っても器質的疾患が認められない場合（腸には問題の見つからないもの）、症状が持続すればな過敏性腸症候群という診断で扱われることがあります。
これは、病名ではなくて、腸に関係するいろいろ症状を有する状態（病態）を扱うための言葉です。
大腸の内視鏡を受けても、「腸の粘膜はキレイです」とか「腸は全く問題ありませんね」と言う結果で、結局整腸剤を処方されたけど、あまり症状が変わらないということになりがちです。
残念ですが、下痢止めを処方されたり、薬局で買い求めたりして、一時的にはよくなっても、症状が安定しないというわけです。
過敏性腸症候群（下痢型）
過敏性腸症候群（IBS）とは、検査をしても原因となる腸の異常が認められないにもかかわらず、お腹の痛みや、お腹の張り、下痢、便秘などの不快な症状が概ね３か月以上続くものです［１］。
この病態の原因は単一ではなく、食事の内容、生活習慣、ストレスや心理的な要因などが、単独で、または組み合わさって発症しています。
症状として下痢や軟便が主体の、下痢型（IBS-D）のほかに、便秘が優位の便秘型（IBS-C）、両者を交互に繰り返す混合型（IBS-M）、分類不能型（IBS-U）に分類されます［１］。
男性は慢性的な下痢を繰り返す下痢型（IBS-D）が多く、女性には便秘型（IBS-C）が多いといわれています。
その有病率は10%程度で、東南アジアに少なく、南米に多いという地域差があります。
また、男性の下痢型過敏性腸症候群に限って言えば、興味深いことに、役職の高い、高年収の方に多い傾向があるようです。
ストレスなど心因的な要因やうつや不安など心理的な関係していることが明らかになっているため、関連があるかもしれませんね。
また、細菌性やウイルス性を問わず、感染性の胃腸炎に引き続いて症状が持続するタイプ（感染性腸炎後IBS）というものが、胃腸炎の治療経過後の10%に発症することが分かっています。
これはいろいろな原因や病態を含んでおり、それぞれに治療のアプローチが異なります。
診断基準を示します。
過敏性腸症候群（IBS）の 診断基準（Rome IV）
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腹痛が、
最近３か月のなかの１週間につき少なくとも１日以上を占め
下記の２項目以上の特徴を示す
（１）排便に関連する
（２）排便頻度の変化に関連する
（３）便形状（外観）の変化に関連する
ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー＊最近３か月間は基準を満たす
少なくとも診断の６か月前に症状が出現
Lacy BE, et al. Gastroenterology 2016. 150: 1397-1407
これでは、さっぱり分かりにくいですね。
端的に言うと、
検査をしても何も異常がみつからないのに、「週に１回以上の腹痛があって、排便回数の増加や軟便・下痢を伴い、これが３か月以上続く」
ようならば、過敏性腸症候群（下痢型）と診断されるのです。
下痢型であれ便秘型であれ、共通する問題に、食事や生活習慣の問題があります。
そのほかに、うつや不安などの心理的な要因が関係していることもあります。
最も大切なのは、安易に薬を求めるのではなく、このことを意識して、自ら食事や生活習慣を変え、症状の変化について自覚することです。
ですから、薬物療法について語る前に、これらについて話しておかなければなりません。
下痢を悪化させる要因を知っておこう！
下痢の症状を悪化させる要因を知らないために、ここを改善しなければ、お薬を服用しても、なかなか症状が安定しない可能性があります。
ここでは、意外に知られていない食事の影響について解説します。
結論から言うと、食物線維の不足、刺激になる要因（アルコール、カフェイン、香辛料、脂質、乳製品、糖類など）です。
食物線維の不足
見落とされがちなのが、食事の内容です。
実は、便が不安定になる大きな要因が食物線維の少ない食事だからです。
現代人は、便利で美味しいものを簡単に手に入れることが出来ます。
しかも、安価で、衛生的で、日もちがよいので、商品として、保存食として重宝します。
そのような商品に限って、美味しくてクセになり、食物線維があまり含まれていません。
例えば、インスタントラーメン。
揚げ油が悪いとか、品質を保つための添加物や調味料が悪いとかよく言われます。
しかし、お通じにとって一番の問題は食物線維が圧倒的に足らないことです。
同じことは、うどんやパン、白ご飯にもいえます。
朝はパン、お昼はめん類で軽く済ませて、夜は炭水化物ダイエット。
多少の野菜を食べたとしても、このような食事は便通を不安定にします。
食物線維が少ないと、腸内細菌のバランスが崩れやすく、便も適度な硬さになりにくいのです。
すると、便が極端に硬くなったり、逆にユルユルになったり不安定になります。
善玉菌を増やそうと整腸剤やヤクルトなどを飲んでもなかなか期待したような効果が得られません。
善玉菌のエサとなる水溶性食物線維や便の形状を安定化させる不溶性食物線維が少ないからです。
このような方が、食物線維を意識した食事に変えることで、症状が劇的に改善することがあります。
食物線維の効果的な摂り方については、別の記事も参考にしてください。（「食物線維を上手に摂るには」）
アルコール
アルコールは、胃腸への刺激により、下痢に傾く原因になります。
飲み会に行くたびに下痢をするという人も少なくないのではないでしょうか？
アルコールは習慣性になる嗜好品であり、毎日飲むのが楽しみといった方も多くいらっしゃいます。
アルコールが悪いから、控えるようにと指導してもなかなか止められないんですね。
そのような場合、とにかく２−３日でもいいから、まず飲酒を控えてもらいます。
そうして、症状の改善を自覚すれば、しめたものです。アルコールを再開して下痢になれば、アルコールが原因になっていることを自ら体験できるからです。
アルコールが原因となることを自覚することで、飲みすぎないよう自らをコントロールできる方は大丈夫です。
しかし、「おれはこれを飲むために仕事を頑張っているんだ！」、「酒を飲むのが唯一の楽しみなんだよね」とか思い込んでいる人はなかなか止められないんですね。
そもそも、アルコールには依存性があるため、そうなると離脱するのはやっかいです。
アルコールには、そのほかに脂肪肝や中止脂肪の増加につながったり、胃潰瘍や胃炎を悪化させる原因にもなるため適量を守ることが大切です。
適量のアルコールについては、別の記事をご参照下さい。（「適量のアルコールと簡単な算出方法」）
カフェイン類
カフェインは胃腸を刺激して下痢の原因になっていることがあります。
カフェインが多く含まれている飲み物としては、コーヒー、緑茶、紅茶、エナジードリンクなどが挙げられます。
特にコーヒーには、ポリフェノールの一種であるクロロゲン酸が多く含まれており、これも下痢の一因になっていることがあるのです。
これらの飲み物を好んで飲む方は、下痢が気になるのなら、まずは止めてみることです。
中止して症状が改善し、再開すると下痢になるのであれば、これが原因となっていると判断できます。
脂質の摂り過ぎ
脂肪分の多い食事は、下痢の症状を悪化させます。
もちろん脂分が消化されないまま、大腸に伝わると刺激により下痢しやすいことがあります。
消化機能が問題なくても、脂質が十二指腸に流入するだけで、その刺激が大腸に伝わり、大腸の蠕動を刺激して、症状が悪化しやすいといわれています。
現代人は、揚げ物や炒め物など油を使った料理が多く、チーズやバター、肉など脂分の多い食品を日常的に摂っています。
特にお腹の調子が悪いときは、調理方法としては、煮る、蒸す、または生で食するような食べ方が望ましいといえるでしょう。
香辛料を多く含むもの
特に、トウガラシを含む料理は、カプサイシンの影響で消化管の分泌と運動を刺激し、下痢を生じやすくなります。
当然のことながら、キムチ、麻婆豆腐、カレーなどの料理や、柚子胡椒、ラー油、辛子明太子などの調味料や加工食品は、症状を悪化させるため、避けなければなりません。
トウガラシだけではなく、コショウ、ショウガや、カレーの主な原料のであるターメリック、コリアンダーなどのスパイス類、シナモンなども症状を悪化させている可能性があります。
日常的に使っているニンニク、ワサビ、辛子などの薬味や調味料が原因になっていることもあります。
昔ながらの日本の家庭料理であれば、比較的安全でしょうが、刺激の強いものは大抵ダメだと思ったほうがよいでしょう。
乳製品
牛乳などの乳製品でお腹がゴロゴロする、下しやすいなどの症状がある場合、乳糖不耐症の可能性があります。
日本人は、乳糖を分解する酵素の働きが弱い人が多く、乳糖を含む乳製品がお腹の不調の原因になっているひとが少なくありません。
乳糖などの糖類が、消化されないまま大腸に達すると、そこで腸管内に水分を引き寄せて下痢に傾いたり、異常な発酵を生じてガスが多くなったりするのです。
実は乳糖に限らず、糖類や発酵食品が原因になっている可能性があるのです。
つぎに、その原因食品について述べます。
発酵性の糖類（FODMAP食）
FODMAP食とは、 発酵性（Fermentable）の 短鎖炭水化物である、オリゴ糖（Oligosaccharides）、二糖類（Disaccharides）、単糖類（Monosaccharides）、糖アルコール（and Polyoles）の頭文字をとったものです。
つまり、消化されないまま大腸に達したこれら４種類の糖類は、粘膜から水分を腸内に引き込んで下痢に傾きやすくなり、また大腸内で発酵してメタンガスなどの異常なガスを生じさせる原因になります。
異常におならが多い方、おならが臭いなどの症状が気になる方は、FODMAPを多く含む食品を避けてみましょう。
FODMAPを多く含む食品は、具体的には、小麦、タマネギ、ヒヨコ豆、レンズマメ、リンゴ、トウモロコシ、牛乳、ヨーグルト、ハチミツなどです。
日本人を対象にした研究ではありませんが、実際、低FODMAP食にすることで、過敏性腸症候群の症状が緩和したという研究があり、ガイドラインでも推奨しています［１，２］。
実は、腸のためによかれと思って食べていたヨーグルトやオリゴ糖が、実はお腹の不調の原因だったということが少なからずあるのです。
ですから、腸のためにと思い込んでいる、ヨーグルトやヤクルトを毎日摂っているのに症状が安定しないという場合は、試しにしばらく止めてみる、というのも試す価値があるでしょう。
FODMAP食について詳しくは、別の記事にまとめることにします。
治療薬にはどんなものがありますか？
食物線維に似た働きを期待できる薬剤として、高分子重合体のポリカカルボフィルカルシウム（商品名：コロネル®）があります。これは、服用することで膨潤し、便のかさが増し、排便回数の低下や便の形状を安定化する働きがあります。
下痢と頻便が酷い場合は、下痢止めを積極的に使います。腸管の蠕動を抑える働きを期待して、下痢型過敏性腸症候群には、ロペラミド錠 がよく処方されます。１日１〜３錠を症状に合わせて服用します。
また、漢方薬の半夏瀉心湯は、下痢型過敏性腸症候群の症状改善に有用だとされています。
また、下痢型過敏性腸症候群の治療薬として、5-HT3拮抗薬であるラモセトロン（商品名：イリボー® ）が、腹痛、下痢・軟便、頻便などの症状を改善する治療効果が証明されています。
整腸剤（プロバイオティクス）は、善玉菌を補給する薬です。乳酸菌、酪酸菌、ビフィズス菌など、菌の種類は様々で、必ずしも有効とは限りませんが、安価で重大な副作用もないことから、試す価値はあると思います。
日常的にストレスを感じていたり、気分が落ち込んだり、不安感やあせり、意欲が湧かないなどの抑うつ的な症状や、眠れない、食欲がない、どうきを感じる、身体がだるいなど身体的な症状を伴う場合は、抗うつ薬や抗不安薬が有効なことがあります。
心療内科や精神科を受診して、診てもらいましょう。
アレルギー的な機序が関与しているようなものでは、抗アレルギー薬が有効な場合があると言われています。しかし、そのアレルギーの原因となっている食品を特定して、排除するのが治療としては適切でしょう。
まとめ
- 下痢が続く場合、重要な病気が隠れていないか、検査でチェックしておく
- 特に、発熱、腹痛、血便を伴う場合は、必ず医療機関を受診する
- 慢性的な下痢に、食事や嗜好品が影響していることを認識する
- 特に食物線維を意識して摂ること、アルコールや香辛料、カフェインの悪影響に注意
- それでも症状に改善なければ、適切な薬物療法を！
- ストレス、抑うつや不安などの心理状態が下痢の症状に影響していることがあり。心当たりがあれば心療内科で相談してみよう
参考文献
１．機能性消化管疾患診療ガイドライン2020 過敏性腸症候群（IBS）改定第2版
２．Emma P. Halmos; Victoria A. Power; Susan J. Shepherd et al. A Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms of Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology 2014;146:67–75. DOI:https://doi.org/10.1053/j.gastro.2013.09.046
